医薬品メーカーを独り勝ちさせている高薬価の是正が急務～「薬価改定と医薬品業界の動向」と題して厚生農協連で講演～

  　厚生農協連で講演
 　昨日（2012年4月20日）、日本文化厚生農業協同組合連合会（通称：文化連）で「薬価改定と医薬品業界の動向」と題して講演をした。
　厚生連は全国各地で病院を経営しているが、この4月に診療報酬と薬価が改定されたのを受けて、次年度の医薬品購入に向けた対応を協議する時の参考にと依頼を受けたものである。以下、講演用に作成し、会場で配布してもらった資料一式（パワーポイント原稿、医薬品業界の直近の財務の状況をまとめた別紙資料3枚）を掲載しておきたい。なお、講演の要旨を資料のあとに掲載したのでご覧いただけると有難い。
　これらの資料が、わが国で、薬剤費が医療費を押し上げる主な要因の一つになっているのはなぜなのか、医療保険財政の再建という時の財源は、「初めに消費税ありき」でよいのか――を考える参考にしていただければ幸いである。

　講演で使ったパワーポイント：「薬価改定と医薬品業界の経営動向（Part1）」
 　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/yakkakaitei_to_iyakuhingyokai_no_doko_part1.pdf
　同上：「薬価改定と医薬品業界の経営動向（Part2）」
　　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/yakkakaitei_to_iyakuhingyokai_no_doko_part2.pdf

　別紙1　医薬品製造業の財務の状況
　　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/iyakuhinseizogyo_no_zaimubunseki.pdf
　別紙2　ジェネリック医薬品製造業の財務の状況
　　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/zyeneriikuiyakuhingyo_no_zaimubunseki.pdf
　別紙3　医薬品卸売業の財務の状況
　　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/iyakuhin_orosi_zaimubunseki.pdf

　また、当日、配布しなかったが、医薬品製造業の過去5年度（2006～2010年度）の売上高、売上原価、営業利益の金額と売上高百分比を、製造業平均と対比する形でまとめた資料を作成したので、参考までに掲載しておく。
　医薬品製造業の営業利益率の推移――2006～2010年度――
　　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/iyakuhinseizogyo_riekiritu_2006-2010.pdf

　講演の要旨　
　（1）わが国の薬価が国際比較で割高（注）で医療費を押し上げる大きな要因になっているのは、処方箋枚数の増加以上に処方箋1枚当たりの薬剤費が高止まりしていることに起因している。ちなみに、薬局調剤分も含めた薬剤費が医療費総額に占める割合は2010年度（6月審査分）には33.0％となっている。
　（注）全国保険医団体連合会の「日本の薬価問題プロジェクト2011」が医薬ビジランス研究所と共同で行った薬価の国際比較調査（昨年12月22日に調査結果を発表）によると、売上上位77品目で見た日本の薬価（相対薬価）は英国、フランスの約2倍、ドイツの約1.5倍になっている。
　詳しくは、保団連「薬価の国際比較調査にもとづく医療保険財源提案」
　http://hodanren.doc-net.or.jp/news/index.html
　（開いた画面の中央にある「保団連の調査など」を「クリック」すると出てくる先頭の記事です。）

　（2）近年わが国では、医療保険財政の立て直しのためにと、医療費の抑制と患者の自己負担の引き上げが相次いで実施されてきた。しかし、その一方で、過去5年間の加重平均でみると、医薬品製造企業（資本金100億円以上）の営業利益率は製造業平均（同左、4.2％）の4.5倍（19.0％）という極めて高い水準を記録している。

　（3）医薬品製造業が、研究開発費その他の販売費及び一般管理費にかなりの出費をした上でなおこれほどの営業利益率を残せているのは、売上高原価率が業種平均で44.3％（過去5ヶ年平均）、トップメーカーの武田薬品工業に至っては20.4％と異常に低いことが最大の理由である。

　（4）他方、医薬品をメーカーから仕入れ、医療機関に納入する医薬品卸売企業の営業利益率は1％前後にとどまっている（2010年度連結決算では0.2％の営業損失）。

　（5）つまり、（3）（4）から、国際比較で日本の薬価が割高で、それが医療費を押し上げる大きな要因になっている究極の理由は、医薬品卸業者が医療機関に納入する価格に問題があるのではなく、医薬品メーカーが卸売業者に販売する時の仕切り価格が原価を大きく上回る水準で決められ、かつ、わが国の薬価算定方式がこうした原価を大きく上回る水準で薬価を高止まりさせる仕組みになっていることにある。

　（6）その仕組みというのは、①効能が類似する医薬品があり、かつ、新規性ありと認められた新医薬品には、画期性加算、有用性加算など様々な名目で類似薬効品の実勢価格に上乗せがされる仕組みになっていること、②類似薬のない新医薬品には原価計算方式が適用されるが、各種営業費用の実績値に加算される営業利益が過年度の営業利益率の実績値をベンチマークとして算定され、その上でさらに既存医薬品と比べて革新性、有効性、安全性において優れているとみなされたものには最大で50％の加算を認める仕組みになっていることを指す。
　詳しくは以下をご覧いただきたい。
　新医薬品の薬価算定方式
　　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/yakkasanteihosiki.pdf
　薬価算定の実態
　　http://sdaigo.cocolog-nifty.com/yakka_santei_no_zittai.pdf

　（7）公正取引委員会は2006年1月～9月に「医療用医薬品の流通実態調査」を行ったが、その結果を公表するにあたって、次のような指摘をしている。
　①病院など医療機関による医薬品の選定にあたって、メーカーのMR（注：もともとは医療情報担当者。実態は営業担当職員に近い）による営業活動が卸業者の営業活動よりも圧倒的な影響力を持っている。
　②そのため、卸業者はメーカーとの間で値引き交渉など価格交渉をする余地が限られている。
　③メーカーはコンピュターシステムを利用して90％以上の卸業者から、医療機関に対する販売情報（販売先、販売品目、販売価格、販売数量等）を報告させている。
　④その販売情報提供をもとに、メーカーは卸業者に支払うリベート、アローアンスを決めている。
　　（注）上で掲載した別紙3「医薬品卸売企業の財務の状況」において、営業外収益に計上されている「受取情報料」（アルフレッサHD52億円、スズケン46億円）は、ここでいうリベート、アローアンスの受取額を指すと考えられる。また、別紙1「医薬品製造業の財務の状況」で、販売費及び一般管理費の中の販売促進費の割合が大きい理由の一つは、卸売業者に支払うリベート、アローアンスがかなりの金額に上っていることのあると考えられる。

　医薬品の流通過程でのこうした取引慣行は、卸業者が一定の価格以下で医薬品を医療機関に納入しないよう再販売価格に影響を及ぼす行為となる恐れが常にあるから、公取委による不断の監視と機動的な是正措置の発動が求められる。

　（8）さらに、2010年度からは、このように異例といえる高薬価誘導型の方式で算定された薬価を維持させる「新薬創出・適応外薬解消等促進加算」方式が試行と称して導入され、この4月に改定された薬価でも「試行」を継続することになった。

　（9）医薬品メーカーは創薬のインセンティブと研究開発投資の原資を確保するには薬価のさらなる引上げあるいは維持が不可欠と繰返し主張している。しかし、大手製薬企業の近年の貸借対照表（上記の別紙1を参照）を見ると、「のれん」、「販売権」といった、外部から取得した無形固定資産が大きなウェイトを占めている（武田薬品工業の場合は資産総額の40.9％、エーザイ23.9％、アステラス20.8％、第一三共16.3％）。これは、近年、わが国の製薬大手企業が海外でM＆Aや販売権の取得を活発に進めた結果生じたものである。自社開発か外部成長かは各社の経営戦略によるから、一概にその可否を議論できないが、他から既成の医薬品の製造・販路を取得して成長を図るやり方は「創薬のためのさらなる原資が必要」と言う言い分と辻褄が合わない。

　（10）創薬のための原資というなら、業界全体で見ても負債総額を上回る利益の内部留保（利益剰余金）を活用することが先決である。ちなみに、武田薬品では2011年12月末（2011年度第3四半期末）時点で内部留保利益（利益剰余金）が2兆2,905億円に達している。これは同時点の負債総額の1.6倍である。

　（11）現行の薬価算定方式では、有用性、画期性、革新性等の言葉を冠した「価値評価」が根拠があいまいなまま、種々折り込まれている。そのため、価値評価を反映させる加算の種別、加算率の選定にあたって、厚労省の担当部局の裁量的な判断が介在する余地が極めて大きくなっている。これについては、スライドNo.6で記載した元厚労省薬価審査責任者の講演趣旨文を参照いただきたい。元記事は以下。
　「当局との薬価取得交渉、有効な資料作成と加算要件」
　【第1部】当局との薬価取得交渉～薬価の算定基準・予測と当局の考える「値ごろ感」～
　　https://www.meducation.jp/seminar/regist?id=10493

　（12）確かに、医薬品を開発する事業者の創薬インセンティブを維持・向上させるには、薬価の算定にあたって、医薬品のコストだけでなく価値（効能）の評価も折り込む必要がある。しかし、問題は価値評価をどの段階で折り込むのかという点である。
　私は、（11）で指摘した現行の方式――新医薬品の薬価収載時に行政担当者の裁量的な判断に委ねる方式――ではなく、販売後の利用者（患者、医師）による評価に委ねるのが透明性、客観性の点で優れていると考えている。
　この点でいうと、現行の方式では、上市後に予測を超えて売れた医薬品については最大15％（類似薬効算定方式が採用された品目）または最大25％（原価計算算定方式が採用された品目）だけ薬価を引き下げる「市場拡大再査定方式」が採用されている。確かに、利用実績の高い医薬品を少しでも低価にして普及しやすくするのは望ましいことである。
　しかし、高額医薬品の場合は別として、利用実績が高いということは効能、価格両面で医師、患者に受け入れられた医薬品と考えられる。とすれば、販売開始前に根拠が乏しい基準で原価を大幅に超える薬価を設定するのを止め、その分、薬価を現行の水準よりも大幅に引き下げた上で、販売後の実績にもとづいて、医師、患者に効能が高く評価された医薬品については、「売れ過ぎたら下げる」という方式を緩和し、優れた医薬品を開発した功績が事業者にも還元される仕組みにするのが望ましいといえる。
　もちろん、それでも、①類似薬効比較方式では各種の加算制度を廃止し、②原価計算方式では、既存の異常に高い営業利益率をベンチマークとする方式を止めて、製造業平均とまでは言わないまでも、その中間レベルの営業利益を確保する水準までベンチマークを引き下げることにすれば、トータルでは薬価は現状よりも大幅に引下げられ、医療保険財政の改善に大いに寄与する。

死刑支持は85.6％ではなく、52.6％と伝えるべき～NHKに意見を提出～

　3月30日、ＮＨＫニュース番組制作担当宛てに、「死刑制度に関する内閣府世論調査の報道のあり方について」と題した意見を提出した。
　詳しい経過は、このブログの1つ前の記事に書いたが、意見の要点は、2009年に内閣府が行った死刑制度の存廃に関する世論調査の集計結果を多少なりとも冷静に読めば、「死刑支持は85.6％」ではなく、「死刑支持は52.6％」と伝えるのが的確な報道だ、ということである。
　なお、文中、「人が人を殺す」と書いたが、死刑は私人間の行為ではなく、私人に対する国家の意思行為であることを銘記しなければならない。

　
　今回、小川敏夫法務大臣が3人の死刑執行に踏み切ったことを伝えた3月30日の朝日新聞朝刊（2面）では、「法務省、『転換』を歓迎、法相代わるたび機会うかがう」という見出しの記事を掲載した。その中で、小川氏が法務大臣に就任直後から法務省刑事局は死刑囚2人を候補に挙げ、死刑執行の署名を求めていたと記している。

　こうした背景を知るにつけ、政府が実施・集計・公表する世論調査をメディアが国民に伝えるに当たっては、設問の仕方、回答の選択肢の設け方、集計の仕方に恣意性はないか、年代別・性別・職業別など調査対象ごとの回収率に偏在はないか等を原資料にあたって主体的に吟味し、必要とあればしかるべきコメントを添えて報道する自律性が強く求められることを痛感させられる。そして、常日頃から政府の言動にこうした鋭利な注意力、理知的な懐疑心を研ぎ澄まし、報道に活かすことがメディアの国家「からの」の自由、国家「への」自由の要であると私は思う。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012年3月30日
NHKニュース番組制作担当　御中

　　死刑制度に関する内閣府世論調査の報道のあり方について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　醍醐　聰

　昨朝（3月29日）、殺人などの罪を犯した3人の死刑囚に対する死刑が執行されました。おととし7月以来、1年8ヶ月ぶりの執行でした。
　昨夜7時のNHKニュースはこの件を伝えた後、死刑制度の存廃について2年4ヶ月前（2009年11月～12月）に内閣府が行った世論調査を画面に示し、「死刑を容認する国民は約85％に上っている」と伝えました。今朝の各紙も、小川敏夫法務大臣は「85.6％が死刑容認」という内閣府の公表数字を挙げて、「死刑執行は国民の支持を得ている」と語ったと伝えました。たとえば、朝日新聞朝刊は内閣府が公表した調査結果を基に折れ線グラフを掲載し、2009年の時点では85.6％が「死刑存続（「存続」と表記していることに要注意）を支持」、「死刑廃止を支持」は5.7％と作図しています。

　しかし、私は昨夜のNHKのニュース画面にこの85.6％という数字が「場合によっては死刑もやむを得ない」という選択肢への回答だったことが映されたのを見て奇異に思いました。「場合によっては」という条件を付けた死刑に関する意見を「死刑容認」と一括りにカウントしてよいのか？　こうした回答は「死刑の是非はケースバイ・ケース」という意味だと解釈することも大いにありうるのではないか？　・・・・・NHKのニュース制作担当者にはこういう素朴な反問は思い浮かばなかったのだろうか？　という疑問です。

　もちろん、死刑制度をめぐっては世論の意思は重要な要素ですが、制度の存続を支持するにせよ、支持しないにせよ、それぞれの意見の根拠――死刑制度は犯罪の抑止力になるという主張は実証されているか？　応報思想で死刑を正当化できるのか？　更生の可能性がないことを以て人が人を殺すことを正当化できるのか？　犯罪被害者およびその遺族の求める償い、癒しに死刑を以て応えることが正当かつ望ましい方法なのか、等々――を理知的に検証することが求められます。

　また、より現実的な問題として、近年、わが国では長期に拘留された死刑囚が再審を請求する事例が生まれ、中には請求が認められ、無罪（冤罪）に至る例も生まれています。また、殺人の罪で拘留された被疑者に対する違法な取り調べがあったと法廷で断罪されたり、別人の犯行を示す有力な証拠が提出されたりする事例も生まれています。こうした現実を直視しますと、死刑制度の存廃をめぐっては、無罪か死刑か、死刑が無期懲役かという生死を分ける判断の重みを受け止めた熟議が不可欠です。

　その点を断った上で、死刑制度をめぐる内閣府の世論調査に関するNHKの報道のあり方に絞って意見をお伝えします。
　なにはともあれ、原資料に当たるのが先決です。そこでインターネットで検索しますと、

　「基本的法制度に関する世論調査」平成21年12月調査（内閣府大臣官房政府広報室）
　 http://www8.cao.go.jp/survey/h21/h21-houseido/index.html

というサイトが見つかります。問題の回答集計はこの中の表2－1（死刑制度の存廃）にあります。その質問事項に対する回答として、次の3つの選択肢が用意され、回答の分布が（　）のように示されています（a, b, cは私が追加）。

　内閣府が公表した回答の集計結果：
 　　a. どんな場合でも死刑は廃止すべきである（5.7％）
　　 b. 場合によっては死刑もやむを得ない（85.6％）
　　 c. わからない・一概に言えない（8.6％）

　こうした質問形式に私は3つの疑問を感じました。

〔疑問：その1〕 「場合によっては」という条件付き選択肢がなぜ「死刑容認」の回答にだけ付けられ、「死刑廃止」の回答には付けられなかったのか（「場合によっては死刑廃止もやむを得ない」という選択肢がなぜ設けられなかったのか？）

〔疑問：その2〕 「場合によっては」の中味は一様だったのか、様々だったのか？　その中味を問うことなく「死刑容認」と括ってしまってよいのか？　　

〔疑問：その3〕年代別の回収率と年代別の意見分布の開きを突き合わせて回答結果を吟味しなくてよいのか？

　このうち、疑問1，2は論点が重なるので一緒に検討します。

　「場合によっては」の内訳も調査されています。なぜそれも伝えないのでしょうか？

　内閣府大臣官房政府広報室の上記のサイトを見ていきますと、「場合によっては死刑もやむを得ない」と答えた者を対象にした「将来も死刑存置か」という設問があることがわかります。回答の選択肢としては、「将来も死刑を廃止しない」、「状況が変われば、将来的には、死刑を廃止してもよい」、「わからない」の3つが用意されていますが、この設問に対する回答の集計結果（表6－1）は次のとおりです（d, e, f は私が追加））。

　　d. 将来も死刑を廃止しない（60.8％）
　　e. 状況が変われば、将来的には、死刑を廃止してもよい（34.2％）
　　f. わからない（5％）

　とすれば、死刑制度の存廃に関する世論は次のように集約するのが正しいはずです。
 
　　g. 将来とも存続させるべきである（85.6×0.608＝）52.6％
　　h. 現在はやむを得ないが、将来、状況が変われば廃止してもよい（85.6×0.342＝） 29.3％
　　i. どんな場合でも廃止すべきである 5.7％
　　j. わからない・一概に言えない（8.6＋85.6×0.05＝）12.9％

　これをもとに言えば、「死刑制度存続に賛成」は85.6％ではなく52.6％と伝える方が正しいことになります。
　内閣府あるいはNHKは、hを「少なくとも現在は容認」と解釈したのかもしれませんが、皇室のあり方に関する調査と似て、死刑制度は今日明日に変わるものではありません。したがって、死刑制度に関する世論調査は、単に現時点での容認・否認を確かめるだけでなく、制度の今後のあり方も含めた世論の動向を調査しようとしたものではなかったでしょうか？　「場合によっては死刑もやむを得ない」と答えた人のうちの34.2％が「状況が変われば、将来的には、死刑を廃止してもよい」と答えている点に着目しますと、朝日新聞の記事のように、85.6％を「死刑存続を支持」と括るのは明らかに誤りです。

　この点で言いますと、hの回答が約3割を占めたことは、少なくない国民の間で死刑制度に関する揺らぎが起こっていることを物語っています。
　にもかかわらず、上記のような報道のあり方では、政府が公表するさまざまな情報や資料を扱うに当たってメディアが備えるべき注意力を欠き、その結果、視聴者に誤った心証を形成させる恐れが高いことは否めません。NHKの上のニュースの中でも、「死刑制度に関する国民的な議論が必要」と語られましたが、これはメディアにとって他人事ではなく、死刑制度をめぐって国民の間で理知的な熟議がなされるよう、必要な判断材料を公共の電波を通して国民に伝えることは公共放送NHKの根幹的な使命です。

　年代別の回収率と年代別の意見分布の開きを無視してよいのでしょうか？

　死刑制度に関する内閣府の世論調査の集計結果を利用する時に、重要と考えられる点をもう一つ指摘しておきます。それは、内閣府の上記のサイトに掲載されている「9．性・年齢別回収結果」の読み方です。また、表2－1には「死刑制度の存廃」に関する年代別の意見分布が示されています。これら2つの資料をもとに、年齢別の回収率と意見分布をまとめますと次のようになります。

（注：以下、意見書に挿入した3つの表はブログにはうまくアップできないので、PDF版のURLを貼り付ける。）

＜死刑制度の存廃について：年代別の回収率と意見分布＞
http://sdaigo.cocolog-nifty.com/sikei_nendaibetu_shukei_1.pdf

＜将来も死刑制度存置か＞（年代別の回収率は同前）
http://sdaigo.cocolog-nifty.com/sikei_nendaibetu_shorai_no_zonpai.pdf

　これら2つの資料を重ね合わせますと、死刑制度の存廃に関する年代別意見は次のように集約するのが正しいといえます。

＜死刑制度に関する年代別の意見集約＞　
http://sdaigo.cocolog-nifty.com/sikei_sonpai_nendaibetu_ikenshuyaku.pdf

　これを見ますと、回収率は年代が下がるにつれて大きく減少すると同時に、年代が下がるにつれて、「将来も存置」が減り、「無条件廃止」、「将来は状況によっては廃止可」が増える傾向が読み取れます。こうした傾向から判断して、仮に年代を問わず、回収率が近似していれば、全体の集計結果は「将来も存置」が減少し、「無条件廃止」、「将来は状況によっては廃止可」が増加したと考えられます。したがって、回収率の年代別の偏りを考慮せず、集計結果だけから死刑制度の存廃に関する世論の分布を忖度するのは不適切です。

　以上をまとめますと、内閣府の死刑制度に関する世論調査から死刑制度の存廃に関する世論を利用するにあたっては、①「場合によっては死刑を容認」という回答を「死刑支持」と括ってしまう恣意的な集計がなされていること、②その前提として、「死刑を容認」が大勢という集計結果を導くような不適切な選択肢や設問の仕方がなされていること、③相対的に「死刑制度廃止」の意見がかなりの割合を占める若い年齢層の回収率が低いこと、に十分留意する必要があります。

　こうした意見をどう受け止められるのか、感想をお聞かせいただけると幸いです。また、今後、死刑制度のあり方を番組制作において取り上げられる場合、上記のような私の意見を参照していただけましたら、幸いです。